Desvendando o Reembolso Médico em Planos de Saúde

Você já ouviu falar sobre o reembolso médico em planos de saúde?

Eu sou o Dr. Francinaldo Gomes, neurocirurgião especialista em neuromodulação, epilepsia e cannabis medicinal.

Se você possui um plano de saúde ou está pensando em adquirir um, é importante entender como funciona esse sistema que pode oferecer mais liberdade e conveniência no seu atendimento médico.

Neste artigo, vamos desvendar os segredos do reembolso médico, desde o que é até como aproveitar ao máximo esse benefício.

O Que é Reembolso Médico?

O reembolso médico é um direito do paciente que possui um plano de saúde e está fundamentado na prerrogativa da livre escolha.

Isso significa que, mesmo que o médico ou a clínica não estejam diretamente credenciados ao seu plano de saúde, você ainda pode receber o reembolso de parte ou da totalidade dos honorários médicos.

A base legal para o reembolso médico encontra-se na Lei número 9656/98. Esse sistema permite que você escolha o profissional de saúde da sua confiança, independentemente de constar no livro de referência do convênio.

A política para solicitar o reembolso varia de acordo com o plano de saúde, podendo ser realizado por e-mail, pelo site do plano, por correio ou por áreas específicas dentro de algumas empresas.

Como Fazer o Reembolso de Consultas?

Para consultas médicas, o processo de reembolso é bastante simples.

Após a consulta com o médico de sua escolha, você deve obter a nota fiscal ou o recibo que contenha informações como o valor da consulta, a data e o nome do médico.

Em seguida, envie esses documentos para o convênio.

O valor do reembolso, que foi pré-estabelecido no momento da contratação do plano de saúde, será depositado em sua conta, geralmente em um prazo de 5 a 30 dias, dependendo da operadora.

Se você efetuou o pagamento da consulta por cartão de crédito ou cheque, é possível que receba o reembolso antes mesmo de pagar a fatura ou depositar o cheque.

O importante é que o convênio irá reembolsar o valor integral ou parcial diretamente a você, sem intermediários.

Quais as Vantagens do Reembolso Médico?

As vantagens do reembolso médico são inúmeras.

Primeiramente, ele proporciona total liberdade na escolha do profissional de saúde, permitindo que você agende diretamente na clínica de sua escolha, sem depender da central de agendamento do seu plano.

Além disso, você receberá um tratamento diferenciado por parte do médico de sua confiança, fazendo uma consulta particular com os custos parcial ou totalmente cobertos pelo seu plano de saúde.

Como Saber se Tenho Direito a Reembolso Médico?

A maioria dos planos de saúde oferece o reembolso médico e possui tabelas com valores pré-fixados para diferentes tipos de planos.

Caso você não saiba qual é o seu valor de reembolso, basta ligar para a central de atendimento, cujo número geralmente está na parte de trás da sua carteirinha do convênio.

A solicitação do reembolso médico é válida quando o médico ou a clínica não são credenciados em seu plano de saúde.

Como Fazer o Reembolso para Cirurgias?

Para cirurgias, o processo de reembolso é um pouco mais complexo, mas igualmente benéfico.

Após o médico indicar a cirurgia, ele elaborará um relatório chamado “solicitação de prévia de reembolso“, detalhando a cirurgia e a necessidade do procedimento.

Esse relatório também inclui um orçamento detalhado dos honorários de toda a equipe envolvida na cirurgia.

Esse documento é encaminhado ao convênio, e cada operadora tem um processo de envio específico.

Nas operações realizadas aqui no Instituto Dr. Francinaldo Gomes nosso time de acolhimento irá auxiliá-lo em todo esse processo.

Após alguns dias, o convênio enviará a prévia de reembolso, detalhando o valor que você receberá referente à cirurgia.

Após a realização da cirurgia, você receberá a nota fiscal ou recibo com os valores dos honorários da equipe cirúrgica, juntamente com um relatório médico detalhado explicando o procedimento realizado.

Todos esses documentos são então enviados ao convênio.

O reembolso é geralmente pago em torno de 30 a 40 dias após o envio dos documentos, dependendo da operadora.

Todos os Planos Oferecem Reembolso Médico?

Não, nem todos os planos de saúde oferecem reembolso médico.

É importante verificar essa possibilidade antes de contratar um plano de saúde, escolhendo aquele que melhor atenda às suas necessidades e preferências.

O que é Reembolso Assistido?

O reembolso assistido é uma opção interessante para pacientes que fazem parte de uma rede credenciada, mas desejam receber atendimento médico em outras instituições.

Nesse caso, a clínica que presta o atendimento médico pode cuidar do processo de reembolso em nome do paciente.

Assim, o paciente recebe de volta o valor cobrado pelo serviço, enquanto a clínica gerencia todo o processo legal com a operadora de saúde.

Essa prática tem respaldo na Lei número 9656 de 1998, que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece o direito ao reembolso das despesas médicas pelos beneficiários dos planos ou seguros de saúde.

O que é Reembolso Sem Desembolso?

O reembolso sem desembolso é uma modalidade na qual o prestador de serviços médicos solicita o reembolso diretamente à seguradora, sem que o paciente precise fazer o pagamento antecipado.

Para isso, o prestador precisa ter acesso ao login e senha do aplicativo do paciente ou obter uma procuração para representá-lo.

Vale destacar que os dados pessoais do segurado devem ser protegidos, seguindo as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados.

Caso a seguradora recuse o pagamento do reembolso, o nome do beneficiário é encaminhado para reclamações junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O Que é a NIP?

A NIP, ou Notificação de Intermediação Preliminar, é uma ferramenta disponibilizada pela ANS para resolver conflitos entre operadoras de saúde e beneficiários.

Ela deve ser utilizada quando a operadora de saúde não cumpre os prazos estabelecidos para dar uma resposta sobre exames, procedimentos cirúrgicos ou consultas médicas.

Para utilizar a NIP, acesse o site da ANS (ans.gov.br), procure pelo espaço NIP, preencha seus dados e relate o ocorrido.

A ANS então cobrará da operadora de saúde uma posição quanto à sua demanda e estabelecerá um prazo para que a operadora lhe dê uma resposta.

Considerações Finais

Em resumo, o reembolso médico é um direito do paciente que possui um plano de saúde e deseja escolher o profissional de sua confiança.

Embora nem sempre seja amplamente divulgado pelas operadoras de saúde, é crucial que você se informe sobre esse benefício e não abra mão desse direito.

Se você tiver mais dúvidas relacionadas ao reembolso médico, não hesite em entrar em contato conosco.